金域上城小区“1·3”一般高坠事故调查评估报告

为推动生产安全事故防范和整改措施有效落实，根据《国务院安委会办公室关于印发生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法的通知》（安委办〔2021〕4号）有关规定，梓潼县安全生产委员会办公室组织成立了由原事故调查部门梓潼县应急管理局执法人员组成金域上城小区“1·3”一般高坠事故评估工作组（以下简称事故评估组）。

事故评估组以“强化措施、落实整改、警示预防、安全生产”为主旨，通过资料审查、座谈问询、查阅文件、走访核查等方式进行评估，为有效落实政府属地管理责任、部门监管责任和企业安全生产主体责任提供有利契机，全力确保事故防范及整改措施落实到位，有效遏制事故发生。现将本次事故评估工作报告如下：

一、事故概况

2024年1月3日14时38分，四川XXX电梯有限公司在四川省绵阳市梓潼县文昌镇金域上城小区（已入住小区）更新改造施工拆除电梯过程中，2名施工人员随电梯轿厢坠落至电梯井底部，造成邓XX（男，50岁）经现场抢救无效死亡、周XX（男，61岁）送往医院医治无效死亡，直接经济损失约200万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)相关规定，经梓潼县人民政府同意，成立了由县应急管理局、县公安局、县住建局、县市场监管局、县总工会和文昌镇人民政府负责同志及有关人员参加的金域上城小区“1·3”一般高坠事故调查组，并邀请县纪委监委、县检察院参加。事故调查组按照“四不放过”“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、查阅资料、调查取证等，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施，于2024年2月8日经县政府批复同意了《金域上城小区“1·3”一般高坠事故调查报告》。

二、调查报告中提出的事故防范措施和建议

（一）四川XXX电梯有限公司，应深刻吸取此次事故的教训，举一反三，认真落实单位安全生产主体责任，严格遵守国家相关法律法规，应当配备专兼职安全生产管理人员，加强对从业人员资质审查和安全教育培训，督促从业人员严格遵守国家有关法律法规、行业安全规范和公司规定，按照使用规则佩戴和使用劳动防护用品。加强施工作业现场安全监管，强化隐患排查治理，采取技术、管理措施，及时发现并消除生产安全事故隐患，有效避免事故的发生。

（二）文昌镇人民政府，应加强对居民小区电梯施工项目的安全检查、巡查，做好安全施工、文明施工的宣传宣导，加强对施工单位的安全监管管理、监管人员在职在位等情况的检查，防患企业主体责任不落实，安全监管不到位，切实履行好属地管理责任。

（三）县市场监管局、县住建局，要按照“三管三必须”和谁主管谁负责的原则，切实履行好安全监管责任，进一步强化安全生产红线意识和底线思维，始终坚持安全生产高标准、严要求，强化安全风险辨识，强化日常监管。加强安全风险防控和隐患排查治理工作，推动企业主体责任落实，切实消除安全生产盲区和漏洞，严防各类事故发生。

三、评估工作过程

事故评估组严格按照国务院安委办印发的《生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》有关要求，开展事故调查评估工作。一是资料审查，调阅事故原始档案、事故调查报告，查阅相关文件资料；二是座谈问询，了解事故涉及的相关单位整改工作开展情况；三是查阅文件，查看相关会议记录（纪要）、文件资料、相关文书、财务凭证、缴费凭证等有关材料；四是走访核查，赴事故有关责任单位实地检查整改措施落实情况。

四、事故防范和整改措施落实情况

（一）事故整改措施落实情况

1.四川XXX电梯有限公司及其法人李X：认真吸取本次事故教训，严格落实整改措施。一是配备了专兼职安全生产管理人员；二是加强了对从业人员资质审查和安全教育培训；三是加强了施工作业现场安全监管。

2.文昌镇：一是加强安全检查与巡查。全年在辖区内共开展6次电梯安全使用全覆盖摸排，通过定期或不定期对799部电梯及29个居民小区电梯施工项目进行安全检查，重点检查施工现场的安全防护措施、特种作业人员持证上岗情况以及施工流程的规范性。同时，通过巡查及时发现并制止违规施工行为，确保施工安全。二是开展安全宣传与教育。积极开展安全施工和文明施工的宣传工作，通过发放宣传资料2000余份、张贴标语50幅、举办安全知识讲座4场等，向施工单位和小区居民普及安全知识，增强施工人员的安全意识和居民的安全防范意识。三是强化对施工单位的监管。督促辖区施工单位落实安全主体责任，对其安全管理人员在岗情况、安全措施落实情况进行检查，确保施工单位严格遵守安全生产法律法规。同时联合市场监管、应急管理、住建等部门进行12次专项检查，对发现的隐患问题及时下达整改通知，督促限期整改。四是履行属地管理责任。按照“属地管理”原则，将居民小区电梯施工项目纳入日常监管范围，对施工项目进行动态管理。同时，加强统筹协调，形成多部门联合监管机制，确保电梯施工安全。

3.县市场监管局：一是强化风险研判预警，全面梳理全县特种设备整体情况，主要领导带队开展示范检查，有效指导全年特种设备安全工作落实。全年累计检查特种设备使用单位141家，出动执法人员320人次，发现一般隐患77项，重大隐患1项，已完成整改，发出监察指令书20份，立案查处5起。二是结合特种设备专委会和联席会议，定期会商研判安全生产。全年针对重要时段、节假日、各专项行动累计召开风险分析研判会5次，初步形成了“属地吹哨、部门报到、齐抓共管”特种设备安全联合监管责任链条，从机制上消除了安全监管死角。三是提升监管人员能力。全年组织所有在岗在编人员常态化开展各类培训，不断提升监管人员能力，目前已有23人取得了行政执法和安全监察员双证，从能力上消除了安全监管薄弱环节。

4.县住建局：一是要求全县64个物业服务小区电梯使用情况展开全面自查自纠，建立电梯使用情况台账。我县住宅小区电梯使用年限达10年的共127部，涉及13个住宅小区，均由物业服务企业聘请专业维保单位进行日常检修维保。二是建立健全物业行业安全预警响应机制，畅通安全隐患报告渠道，联合物业行业政企力量，联防联控，防患于未然。加强日常化物业小区巡查力度，2024年全年电梯故障共12起，全部及时维修处理，每部电梯维修工期不超过1个月，对业主生活出行的影响较小。

（二）责任追究落实情况

1.县安委会对文昌镇、县住建局主要领导及分管领导进行了约谈；市场监管局、文昌镇、县住建局已向县委、县政府作了深刻的书面检查；县住建局约谈了金域上城小区物业四川XX物业服务有限公司。

2.县纪委监委共追责问责4人：文昌镇人民政府便民中心主任赵X谈话提醒，文昌镇人民政府社会事务办公室工作人员羊XX书面检查，梓潼县住建局房产监督和物业管理股工作人员杨XX谈话提醒，梓潼县文昌镇紫阳社区副主任白X批评教育；文昌镇对网格员田XX谈话提醒。

3.县应急管理局对事故相关责任企业四川XXX电梯有限公司处罚款36万元，对该公司主要负责人李X处罚款19680元。

（三）联合惩戒措施落实情况

按照安全生产领域诚信体系建设要求，将四川XXX电梯有限公司纳入安全生产失信行为联合惩戒对象的企业名单，并将相关信息上传至信用中国平台。

五、评估发现的主要问题和工作建议

（一）安全教育培训和警示教育方面。事故发生后，事故责任单位能及时配备了专兼职安全生产管理人员，加强了对从业人员资质审查和安全教育培训，但教育培训内容和形式不够丰富，未能全面了解从业人员的安全意识，从业人员安全意识仍需加强，对安全生产工作仍抱侥幸心理。建议结合单位实际，进一步强化人员管理，按照岗位突出重点，常态化多形式开展安全知识教育培训工作，及时掌握从业人员的动态，全方位提高安全意识。

（二）开展安全隐患排查工作方面。事故发生后，市场监管局、文昌镇、县住建局举一反三开展了安全隐患排查工作，但发现问题隐患的能力还需进一步提升。建议以上单位定期开展业务培训，联合专业人员开展隐患排查；利用现代科技辅助安全隐患的识别和评估，提高排查质量。

六、总体评估意见

综上所述，评估组认为，金域上城小区“1·3”一般高坠事故涉及的责任单位和责任人员能吸取此次事故教训，认真落实了事故调查报告中有关事故责任人、责任单位及事故防范措施的各项要求。