2024年梓潼县医疗保障局曝光医保领域违法违规案例（第一批）

梓潼县医疗保障局2024年1-4月对全县定点医药机构进行了医保基金检查时发现:2家定点医疗机构存在违反《绵阳市医疗保障定点医疗机构服务协议》、1家定点零售药店存在违反《绵阳市医疗保障定点零售药店服务协议》的情况。我局按照《绵阳市医疗保障定点医疗机构服务协议》和《绵阳市医疗保障定点零售药店服务协议》相关规定，对3家定点医药机构处理情况曝光，涉及问题如下：

一、梓潼县杨明中医诊所不配合费用审核、核查案

杨明中医诊所在2023年市级抽检时不配合核查，梓潼县医疗保障局于2023年11月3日和2024年2月26日对该单位2021年1月1日到2023年11月3日期间医保基金使用情况开展了专项检查。医保局通过对该诊所票据、结算清单、处方、医嘱、检查结果、诊断及病程记录等进行核查，发现该诊所56人无处方，且在医保系统纳入报销，涉及金额1804.16元。依据《绵阳市医疗保障定点医疗机构服务协议》，处理结果如下：1、不配合费用审核、核查，予以立即中止协议6个月（2023年11月3日-2024年5月2日）；2、票据、结算清单、处方、医嘱、检查结果、诊断及病程记录等与实际使用情况不一致，涉及金额1804.16元予以追回，并承担3倍违约金5412.48元。目前，该诊所已暂停医保业务结算，涉及本金1804.16元已全部追回，违约金5412.48元已全部上缴。

二、梓潼县文昌镇槐仁康乃馨加盟药店违规使用医保基金案

2024年1月，梓潼县医疗保障局开展2023年绵阳市定点零售药店职工门诊统筹服务专项检查。医保局通过核查处方等方式，发现梓潼县文昌镇槐仁康乃馨加盟药店不按医保支付范围销售药械并使用医保基金结算6人，涉及金额1871.79元。依据《绵阳市定点零售药店职工门诊统筹服务补充协议》，处理结果如下：将超出医疗保障支付范围、不符合医保支付政策规定的费用纳入医疗保障基金支付6人涉及金额1871.79元予以追回，并承担1倍违约金1871.79元。目前，涉及本金1871.79元已全部追回，违约金1871.79元已全部上缴。

三、梓潼佳士老年病医院违规使用医保基金案

2024年4月16日梓潼县医疗保障局接到群众举报，称住院病人未做理疗但在出院结账时有理疗项目收费，梓潼县医疗保障局立即对反映的问题进行调查核实。医保局通过核查大数据筛查、调取病例资料等方式，发现该院使用物理治疗和康复项目时有病员未签字确认的治疗记录，涉及金额277.00元。依据《绵阳市医疗保障定点医疗机构服务协议》，处理结果如下：未按要求记录治疗部位、次数、疗程等明细或物理治疗和康复、中医及民族医诊疗类未有病员签字确认的治疗记录，涉及本金金额277.00元予以追回，承担2倍违约金金额554.00元。目前，涉及本金277.00元已全部追回，违约金554.00元已全部上缴。