梓潼县医疗保障局曝光医保领域违法违规两起典型案例

2024年7月25，国家医疗保障局通过全国统一医保信息平台反欺诈监测模块下发2024年住院模型大数据筛查线索，线索反馈梓潼爱平医院和梓潼青龙医院存在特殊人群住院多人同进同出、频繁住院等可疑线索，2024年8月6日绵阳市医疗保障局第三核查组负责核实线索，对核查后的线索移交给梓潼县医疗保障局。自收到线索之日起，我局对移交线索及前期医保基金检查线索进行核查，经核查两家医院存在违法行为，我局按照《医疗保障基金使用监督管理条例》和《绵阳市医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定对以上2家定点医药机构处理情况曝光，涉及问题如下：

一、梓潼爱平医院涉嫌重复收费和串换诊疗项目等行为造成医疗保障基金损失案

2024年8月6日绵阳市医疗保障局第三核查组负责对梓潼爱平医院核实国家局线索，核实时间2022年1月1日至2024年7月31日，对核查后的线索移交给梓潼县医疗保障局，梓潼县医疗保障局对移交线索及前期医保基金检查线索进行核查，经核查该院存在串换项目、重复收费、套用收费、超出行业主管部门批准的执业范围、使用无执业资质人员开展康复理疗、虚记医疗费用、使用无执业资质人员开展医学影像等违法违规问题，涉及违法违规使用医保基金70.85万元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《绵阳市医疗保障定点医疗机构服务协议》，当地医保部门处理结果如下:1、责令该院退回违法违规使用的医保基金，行政处罚追回本金21.11万元，罚款42.22万元;协议处理追回本金49.74万元，违约金101.75万元。2、自2024年9月20日开始，解除与该院签署的《绵阳市医疗保障定点医疗机构服务协议》。目前，损失的医保基金70.85万元已全部追回，行政罚款42.22万元已全部上缴。

二、梓潼青龙医院涉嫌过度检查和分解住院等行为造成医疗保障基金损失案

2024年8月13日绵阳市医疗保障局第三核查组负责对梓潼青龙医院核实国家局线索，核实时间2022年1月1日至2024年7月31日，对核查后的线索移交给梓潼县医疗保障局，梓潼县医疗保障局对移交线索及前期医保基金检查线索进行核查，经核查该院存在过度检查、串换项目、套用收费、理疗治疗单患者及家属未进行签字确认、将超出医疗保障基金支付范围、不符合医保支付政策规定的费用纳入医疗保障基金支付等违法违规问题，涉及违法违规使用医保基金8.89万元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《绵阳市医疗保障定点医疗机构服务协议》，当地医保部门处理结果如下:1、责令该院退回违法违规使用的医保基金，其中行政处罚追回本金4.10万元，罚款8.19万元；协议处理追回本金4.79万元，违约金7.54万元。 2、自2024年9月14日开始，中止与该院签署的《绵阳市医疗保障定点医疗机构服务协议》直至检查处理结束。目前，损失的医保基金8.89万元已全部追回，协议处理和行政罚款16.76万元已全部上缴。